武汉市第一批打击欺诈骗保典型案例
1、武汉江夏华山医院诱导患者住院、进销存混乱、串换医保项目结算案。
2019年2月，根据国家医保局打击欺诈骗保“回头看”转办线索，江夏区医保部门对江夏华山医院涉嫌医保违规问题进行调查核实，发现该院2017年以来存在诱导参保人住院、降标入院、挂床住院、进销存混乱、过度用药、串换医保项目结算等问题，江夏区医保经办机构依据医保服务协议，对该医院作出拒付和扣减2017年7月以来医保费用.12元，终止医保服务协议的处理。目前，江夏区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理，有关涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。
2、武汉市新洲区红十字会医院不合理住院、不合理诊疗、串换收费、药品进销存不符等违规问题案。
2019年5月，根据群众举报，市医保部门对新洲区红十字会医院进行专项核查，发现该医院存在不合理住院、不合理检查、不合理诊疗、不合理用药、碎石治疗不合常规、口腔门诊串换收费、药品进销存不符等违规问题。根据相关核查情况，新洲区医保经办机构依据医保服务协议，对该医院追缴违规费用，并按2倍扣减该医院医保费用共计.18元。目前，新洲区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理，有关涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。
3、武汉市江岸区花桥第一社区卫生服务中心降低入院标准收治病人案。
2019年5月，市医保部门对江岸区花桥第一社区卫生服务中心进行突击检查，发现该院存在住院患者不在院、降低入院标准收治病人等违规问题。江岸区医保局对该服务中心负责人进行约谈，责令限期整改，将该中心违规问题通报区卫健部门进一步处理。江岸医保经办机构依据医保服务协议，拒付该中心违规费用2865.46元。
4、武汉市安馨大药房有限公司不配合医保经办机构开展监督检查案。
2019年4月，洪山区医保经办机构在武汉市安馨大药房有限公司检查时，发现该药店涉嫌违规售卖非医保用品。在后续调查中，该公司负责人赵某拒绝配合在稽核笔录上签字，并当场打伤医保经办机构工作人员佘某。洪山区公安机关依法对赵某作出了行政拘留10日，并处罚金300元的处罚。洪山医保经办机构依据医保服务协议，终止该公司医保服务协议。
5、武汉爱尔康大药房有限公司丁字桥分店、瑞安街分店销售非医保用品及串换药品案。
2019年4月，根据省医保局转办线索，市医保部门对武汉爱尔康大药房有限公司开展了专项审计核查，发现该公司丁字桥、瑞安街两家分店存在使用职工医保个人账户售卖无保健品批号、非医保范围食品、串换医保药品结算等违规问题。武昌医保经办机构依据医保服务协议，对该公司两家分店作出追缴医保违规费用和按2倍扣减医保费用共计7931.4元，并终止医保服务协议的处理。
6、湖北同济堂药房有限公司朱家山药店、武汉好药师康宁大药房有限公司串换收费项目案。
2019年5月，武汉经开区医保经办机构在现场检查过程中，发现湖北同济堂药房有限公司朱家山药店、武汉好药师康宁大药房有限公司将云南良方消结安胶囊等新购药品，在未进行目录对应的情况下，串换成目录内药品申报医保结算的违规问题。武汉经开区医保经办机构依据医保服务协议，追缴相关医保违规费用，并作出暂停医保结算资格3个月处理。
7、门诊重症医师赵某冒名私开重症药品案。
2019年5月，根据举报线索，市医保部门调查发现武汉某医院门诊重症医师赵某，私自留用患者医保肿瘤重症就医凭证，私自开处方套取重症药品等违规问题。辖区医保经办机构依据医保服务协议，追缴该医院医保违规费用5122.44元，并按违规费用5倍予以扣减25612.2元，终止赵某医保服务资格。目前，区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理，有关赵某涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。
8、患者王某冒用他人医保身份住院案。
2019年6月，根据举报线索，市医保部门调查发现王某（居民医保参保人）冒用他人职工医保身份，在湖北省某医院进行手术治疗。目前，王某已主动退缴全部医保费用。市医保部门依据相关规定，暂停王某及相关人员医保直接结算资格。市医保中心依据医保服务协议，对该医院作出追缴医保违规费用10869.15元，并按2倍追加扣减医保费用21738.3元的处理。
